Το παρόν έγγραφο συντάχθηκε από SIN και εγκρίθηκε από UENPS
(Λοίμωξη Κορωνοϊού 2019 – COVID-19)
Με πρόσθετες οδηγίες της Ιταλικής Εταιρείας Νεογνολογίας (SIN)
Συγγραφείς
Το παρόν έγγραφο συντάχθηκε από τον κο Riccardo Davanzo, Πρόεδρο της τεχνικής ομάδας για το θηλασμό (TAS) του Υπουργείου Υγείας (MOH) και από τον καθηγητή Fabio Mosca, Πρόεδρο της Ιταλικής Εταιρείας Νεογνολογίας (SIN), με τη συνεργασία του Dr Guido Moro, Προέδρου της Ένωσης Τραπεζών Ανθρωπίνου Γάλακτος της Ιταλίας (AIBLUD), του κου Fabrizio Sandri, γραμματέα της SIN και του καθηγητή Massino Agosti, Προέδρου της επιτροπής θηλασμού της SIN.
Σημείωση
Παρακαλούμε λάβετε υπόψη ότι εμφανίζονται καθημερινά νέες πληροφορίες σχετικά με τη μετάδοση του COVID-19. Το παρόν έγγραφο καταρτίστηκε λαμβάνοντας υπόψη τα διαθέσιμα επιστημονικά δεδομένα μέχρι τις 27 Φεβρουαρίου 2020. Οι οδηγίες που δίνονται στο παρόν, είναι πιθανόν να υπόκεινται σε αλλαγές στο μέλλον με την απόκτηση περαιτέρω γνώσεων σχετικά με την επιδημία του SARS-CoV-2, τη μετάδοσή της κατά την περιγεννητική περίοδο και τα κλινικά χαρακτηριστικά των λοιμώξεων της νεογνικής περιόδου.
Γλωσσάρι
Θα θέλαμε να διευκρινίσουμε τις έννοιες που δίνονται στους όρους SARS-CoV-2 και COVID-19 στο παρόν έγγραφο. Ο όρος SARS-CoV-2 αποδίδεται στον ιικό παράγοντα που προκαλεί την το SARS, ο οποίος ονομάζεται επίσης και Νέος Wuhan nCoV-2019 Κορωνοϊός. Ο όρος είναι το ακρωνύμιο Severe Acute Respiratory Syndrome (Οξύ Αναπνευστικό Σύνδρομο) που προκαλείται από τον Κορωνοϊό 2.
Το COVID-19 (ασθένεια Κορωνοϊού-2019) σημαίνει τη νόσο SARS-CoV-2 που εντοπίστηκε στα τέλη του 2019 στην περιοχή Wuhan της Κίνας.
Εισαγωγή
Η πρόσφατη επιδημία που προκλήθηκε από τον νέο Κορωνοϊό που απομονώθηκε στο Wuhan της Κίνας στα τέλη του 2019 (SARS-CoV-2) εγείρει, μεταξύ άλλων θεμάτων κλινικής και δημόσιας υγείας, ερωτήματα σχετικά με τη μόλυνση κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και την πιθανή μετάδοσή της λοίμωξης από τη μητέρα στο παιδί στη διάρκεια της εγκυμοσύνης, κατά τη διάρκεια του τοκετού και κατά τη λοχεία. Ερωτήματα επίσης εγείρονται ως προς την ασφάλεια της κοινής διαχείρισης της μητέρας και του παιδιού μετά τον τοκετό και κατά το θηλασμό. Αυτά τα ερωτήματα εξετάζονται στο παρόν έγγραφο.
Όρια της παρούσας γνώσης:
- Ο ιός SARS-CoV-2 εξαπλώνεται κυρίως από άτομο σε άτομο μέσω στενής επαφής (έως 2 μέτρα) και μεταδίδεται μέσω των αναπνευστικών εκκρίσεων (σταγονιδίων), όταν ένα ήδη μολυσμένο άτομο φτερνιστεί ή βήξει.
- Δεν είναι ακόμη σαφές ποιες περιγεννητικές επιπτώσεις μπορεί να έχει μια περιγεννητική λοίμωξη SARS-CoV-2, το αποτέλεσμα της οποίας μπορεί να εξαρτάται περισσότερο από τη σοβαρότητα της λοίμωξης της μητέρας, ταυτόχρονα με τις μαιευτικές παθολογίες που μπορεί να προκύψουν, παρά με την ίδια τη λοίμωξη (κάτι τέτοιο έχει γίνει έκδηλο από τις προηγούμενες επιδημίες: SARS-Cov-1 {Οξύ Αναπνευστικό Σύνδρομο} και MERS-CoV {Αναπνευστικό Σύνδρομο της Μέσης Ανατολής}).
- Μια πιθανή νεογνική λοίμωξη με SARS-CoV-2 μπορεί να είναι αποτέλεσμα μετάδοσης από τη μητέρα στο νεογνό μέσω της αναπνευστικής οδού κατά την περίοδο της λοχείας, παρά διαπλακουντιακά.
Η πιθανότητα λοίμωξης του αναπνευστικού από κοινούς Κορωνοϊούς κατά τη διάρκεια της νεογνικής περιόδου και το πρώτο έτος ζωής ήταν ήδη γνωστό και πριν το τρέχον ξέσπασαμ του SARS-CoV-2. Μια ομάδα παιδιών, των οποίων οι μητέρες ήταν ύποπτα κρούσματα COVID-19, είχαν συμπτώματα από το αναπνευστικό που εμφανίστηκαν την 1η εβδομάδα ζωής και κλινική διάγνωση πνευμονίας, περιγράφηκαν από τον Zhu (2020), ωστόσο η εξέταση των φαρυγγικών επιχρισμάτων των νεογνών με Real Time PCR για ιικό RNA βγήκε αρνητική και συνεπώς δεν επιβεβαιώθηκαν με SARS-CoV-2. Βασιζόμενοι στα λίγα διαθέσιμα στοιχεία της βιβλιογραφίας, η μεταγεννητική λοίμωξη SARS-CoV-2 φαίνεται να μην είναι σοβαρή ή ακόμη φαίνεται να είναι και ασυμπτωματική, σε σύγκριση με ότι συμβαίνει στις μεγαλύτερες ηλικιακά ομάδες.
Η προστασία του θηλασμού ως υγειονομικό μέτρο:
- Ο θηλασμός και η χρήση του μητρικού γάλακτος παρέχουν προστασία τόσο στη μητέρα, όσο και στο παιδί και έχουν πρόσθετα οικογενειακά, κοινωνικά και οικονομικά οφέλη.
- Σε περίπτωση λοίμωξης της μητέρας από τον SARS-CoV-2, το μητρικό γάλα δεν θεωρείται τρόπος μετάδοσης του ιού, με βάση τις τρέχουσες επιστημονικές γνώσεις, όπως και κανενός άλλου γνωστού ιού του αναπνευστικού.
- Παρόλα αυτά η παρούσα επιδημία SARS-CoV-2 απαιτεί από εμάς να συνδυάσουμε την προώθηση του μητρικού θηλασμού με μια σωστή προσέγγιση υγείας και υγιεινής, περιορίζοντας τη μετάδοση με τον αέρα και με την επαφή με τις αναπνευστικές εκκρίσεις των μολυσμένων ασθενών (συμπεριλαμβανομένων των μητέρων που μόλις γέννησαν).
- Είναι πιθανό, αν και δεν έχει τεκμηριωθεί ακόμα, ότι στα αποκλειστικά θηλάζοντα βρέφη, ειδικά αντισώματα SARS-CoV-2 μπορούν να περάσουν στο μητρικό γάλα των μητέρων με COVID-19, μέσα σε λίγες μέρες από την έναρξη της νόσου, διαμορφώνοντας έτσι την κλινική έκφραση της λοίμωξης στο βρέφος.
- Η προσέγγιση εκείνη που περιλαμβάνει τη ρουτινώδη απομάκρυνση του νεογνού από τη θετική από SARS-CoV-2 μητέρα του, μπορεί να έχει αρνητικές επιπτώσεις στη σχέση μητέρας παιδιού και μπορεί να ευνοεί μια καθυστέρηση στην παρέμβαση για την πρόληψη μιας προσυμπτωματικής λοίμωξης στο νεογνό.
Τρέχουσες οδηγίες σχετικά με την πρόληψη της μετάδοσης από τη μητέρα στο παιδί:
- Κινέζικη Παιδιατρική Ομάδα Εργασίας στον COVID-19. Οι γιατροί που πρόσφατα έχουν ασχοληθεί με την επιδημία COVID-19 στην Κίνα (Wang 2020, Quiao 2020), προτείνουν τη σίτιση των βρεφών με φόρμουλα ή πιθανώς με μητρικό γάλα δότριας. Ωστόσο, οι συγγραφείς δεν παρέχουν συγκεκριμένους λόγους για αυτή την επιλογή. Στη σύσταση των Κινέζων εμπειρογνωμόνων προφανώς δεν ελήφθη υπόψη και δεν γίνεται αναφορά στη συνολική εκτίμηση του συγκρινόμενου κινδύνου λοίμωξης των συγκεκριμένων νεογνών από SARS-CoV-2 σε σύγκριση με τα νεογνά των μητέρων που εξαρχής δεν ήθελαν να θηλάσουν.
- UNICEF. Ο συγκεκριμένος οργανισμός δεν εξετάζει την επιλογή διαχωρισμού μητέρας – παιδιού και προτείνει τη συνέχιση του θηλασμού, με παράλληλη υιοθέτηση των μέτρων υγιεινής, ώστε να μειωθεί η πιθανότητα μετάδοσης της λοίμωξης SARS-CoV-2 από τη μητέρα στο παιδί.
- Κέντρα Ελέγχου Λοιμώξεων (CDC). Σύμφωνα με το CDC (2020):
- Αν η μητέρα είναι άτομο υπό διερεύνηση ή έχει βγει θετική για το SARS-Cov-2, το να διαχωριστεί η μητέρα από το παιδί της θα πρέπει να θεωρηθεί ως πρώτη επιλογή. Οι κίνδυνοι και τα οφέλη αυτού του διαχωρισμού και οι συνέπειες της μη έναρξης, της μη συνέχισης ή της διακοπής του θηλασμού θα πρέπει να συζητούνται με την οικογένεια και τους επαγγελματίες υγείας.
- Αν η μητέρα και το παιδί διαχειρίζονται από κοινού και η μητέρα θηλάζει το μωρό της, τα συνήθη μέτρα που αποσκοπούν στην πρόληψη μετάδοσης της ιογενούς λοίμωξης θα πρέπει να είναι: αποφυγή φιλιών στο παιδί, προστασία του παιδιού από το βήχα των ενηλίκων (εν προκειμένω της μητέρας του) και των αναπνευστικών εκκρίσεων (να φοράει μάσκα κατά τη διαχείριση του παιδιού, κατά τη στενή επαφή του και κατά τη σίτισή του), πλύσιμο χεριών, ιδίως πριν από τη σίτιση, αναστολή επισκέψεων.
- Αν το νεογνό παραμένει στο νοσοκομείο μαζί με τη μητέρα του σε δωμάτιο rooming – in (συνδιαμονή), θα πρέπει να κοιμάται στο δικό του κρεβατάκι (λίκνο) και σε απόσταση τουλάχιστον 2 μέτρων από τη μητέρα του.
- Ιταλικό Εθνικό Ινστιτούτο Υγείας (Istituto Superiore di Sanita; ISS). Με βάση τις παρούσες διαθέσιμες επιστημονικές πληροφορίες και την εν δυνάμει προστασία που προσφέρει το μητρικό γάλα, σε περίπτωση που μια γυναίκα είναι ύποπτη για SARS-CoV-2 λοίμωξη ή με COVID-19 υπό κλινικές καταστάσεις που το επιτρέπουν και σύμφωνα με την επιθυμία της, ο θηλασμός θα πρέπει να ξεκινάει ή/ και να συνεχίζεται απ’ ευθείας από το στήθος ή με αντλημένο μητρικό γάλα. Για να μειωθεί ο κίνδυνος μετάδοσης στο παιδί, συνιστώνται προληπτικές διαδικασίες υγιεινής όπως η υγιεινή των χεριών και η χρήση μάσκας προσώπου κατά τη διάρκεια των θηλασμών ή του ταΐσματος, σύμφωνα με τις συστάσεις του Υπουργείου Υγείας της Ιταλίας (MOH). Σε περίπτωση προσωρινού αποχωρισμού της μητέρας και του παιδιού, συνιστάται η μητέρα να βοηθηθεί να διατηρήσει τη γαλακτοπαραγωγή της με χειροκίνητο ή ηλεκτρικό θήλαστρο, ακολουθώντας τους ίδιους αυστηρούς κανόνες υγιεινής. Όλοι οι εργαζόμενοι στον τομέα της υγείας και οι επαγγελματίες που έρχονται σε επαφή με έγκυες και νεογνά πρέπει να τηρούν τις συστάσεις πρόληψης της λοίμωξης.
Χρήση αντλημένου μητρικού γάλακτος:
- Σε περίπτωση διαχωρισμού της μητέρας και του βρέφους, θα πρέπει να αποφευχθεί η αυτόματη χορήγηση υποκατάστατων μητρικού γάλακτος. Οι μητέρες που σκοπεύουν να θηλάσουν ή να συνεχίσουν το θηλασμό, θα πρέπει να ενθαρρύνονται να αντλούν το μητρικό τους γάλα για να εγκαταστήσουν και να διατηρήσουν τη γαλακτοπαραγωγή τους.
- Το αντλημένο μητρικό γάλα δεν θα πρέπει να παστεριώνεται πριν δοθεί στο μωρό, όπως μέχρι τώρα πιστεύεται, γιατί ακόμα κι αν περιέχει το SARS-CoV-2, δεν αποτελεί πηγή λοίμωξης.
- Η χρήση αντλημένου μητρικού γάλακτος από θετική SARS-CoV-2 μητέρα σε Μονάδα Εντατικής Νοσηλείας Νεογνών (ΜΕΝΝ) ακολουθεί συγκεκριμένα πρωτόκολλα.
- Σε περιπτώσεις σοβαρής μητρικής λοίμωξης, η άντληση μητρικού γάλακτος μπορεί να είναι ακατάλληλη και θα πρέπει να αποφεύγεται, λόγω των γενικών συνθηκών της μητέρας.
Τελικές προσωρινές οδηγίες σχετικά με τη διαχείριση μητέρας και νεογνού κατά τη διάρκεια της επιδημίας SARS-CoV-2:
Οι οδηγίες συνοψίζονται στον πίνακα 1.
- Όποτε είναι δυνατόν, πρέπει να προτιμάται η από κοινού διαχείριση μητέρας και παιδιού, προκειμένου να διευκολυνθεί η αλληλεπίδρασή τους και η έναρξη του θηλασμού. Αυτή η επιλογή είναι εφικτή όταν η μητέρα που έχει προηγουμένως αναγνωριστεί ως SARS-CoV-2 θετική είναι πλέον ασυμπτωματική ή έχουν σταματήσει τα συμπτώματά της ή έχει αρχίσει να ανακάμπτει ή αν είναι ύποπτη για SARS-CoV-2.
- Αν η αναπνευστική λοίμωξη της μητέρας έχει σοβαρά συμπτώματα (με πυρετό, βήχα και αναπνευστικές εκκρίσεις), η μητέρα και το παιδί θα πρέπει να αποχωρίζονται προσωρινά, εν αναμονή και της εργαστηριακής απάντησης για τον Κορωνοϊό (RNA-PCR). Αν το τεστ βγει θετικό, η μητέρα και το παιδί θα πρέπει να συνεχίζουν να διαχειρίζονται και να παραμένουν ξεχωριστά. Αν το τεστ βγει αρνητικό, είναι δυνατόν να εφαρμοστεί η συνδιαμονή (rooming-in).
- Η απόφαση για το αν θα πρέπει να διαχωριστεί η μητέρα από το παιδί της πρέπει να λαμβάνεται σε ατομική βάση κάθε φορά, λαμβάνοντας υπόψη την ενημερωμένη συγκατάθεση της μητέρας, τους κανονισμούς του νοσοκομείου και ενδεχομένως την τοπική επιδημιολογική κατάσταση σχετικά με την εξάπλωση του SARS-CoV-2.
- Εάν το βρέφος έχει αποχωριστεί από τη μητέρα του, συνιστάται η χρήση νωπού αντλημένου μητρικού γάλακτος, ενώ δεν συνίσταται η παστερίωσή του.
- Σε περίπτωση θετικής SARS-CoV-2 μητέρας πρέπει πάντα να τηρούνται τα αυστηρά μέτρα υγιεινής για την πρόληψη της πιθανής μετάδοσης της λοίμωξης από τον αέρα ή με την επαφή με τις αναπνευστικές εκκρίσεις. Το νεογνό, οι υπόλοιποι νοσηλευόμενοι και το υγειονομικό προσωπικό θα πρέπει να προστατεύονται.
- Η συμβατότητα των φαρμάκων που θα χορηγηθούν στις θετικές με COVID-19 μητέρες, με το θηλασμό, θα πρέπει να αξιολογείται κατά περίπτωση.
*: Διαχωριστικό δωματίου ή κουρτίνα, χειρουργική μάσκα προσώπου για τη μητέρα όταν θηλάζει ή όταν βρίσκεται σε στενή επαφή με το νεογνό, προσεκτικό πλύσιμο των χεριών, τοποθέτηση της κούνιας του μωρού σε απόσταση τουλάχιστον 2 μέτρων από το κεφάλι της μητέρας, όχι επισκέψεις από συγγενείς και φίλους.
@: Επιπλέον, κατάλληλα προστατευτικά μέτρα για το ιατρονοσηλευτικό προσωπικό, σύμφωνα με το Υπουργείο Υγείας της Ιταλίας.
^: Το μητρικό γάλα θα πρέπει να αντλείται είτε με χειροκίνητο, είτε με ηλεκτρικό θήλαστρο. Η μητέρα θα πρέπει πάντα να πλένει τα χέρια της πριν αγγίξει τα μπουκάλια ή τα εξαρτήματα του θηλάστρου, ακολουθώντας τις συστάσεις για σωστό πλύσιμο και αποστείρωση του θηλάστρου μετά από κάθε χρήση.
Πίνακας 1. Οδηγίες για τη διαχείριση μητέρας και βρέφους κατά την περιγεννητική περίοδο
| Κατάσταση της μητέρας | Τεστ μητέρας RNA–PCR για SARS–CoV-2 (φαρυγγικό επίχρισμα) | Τεστ νεογνού RNA–PCR για SARS–CoV-2 (φαρυγγικό επίχρισμα) | Καραντίνα της μητέρας | Διαχείριση του νεογνού κατά την παραμονή στο μαιευτήριο | Μητρικός θηλασμός | Προληπτικά μέτρα μετάδοσης μητέρας – παιδιού |
| Θετική SARS-CoV-2 ασυμπτωματική ή παυση-συμπτωματική μητέρα, | Έχει ήδη γίνει | ΝΑΙ | ΝΑΙ, σε ειδικό τμήμα του τμήματος λεχωΐδων | Σε δωμάτιο rooming-in αλλά σε ειδικά απομονωμένο τμήμα του τμήματος λεχωΐδων | ΝΑΙ | ΝΑΙ |
| Ύποπτη SARS-CoV-2 παυση-συμπτωματική μητέρα | ΝΑΙ | Μόνο αν το μητρικό τεστ είναι θετικό | ΝΑΙ, σε απομονωμένο τμήμα του τμήματος λεχωΐδων, ανάλογα με το αποτέλεσμα του εργαστηρίου | Σε δωμάτιο rooming-in σε απομονωμένο τμήμα του τμήματος λεχωΐδων, τουλάχιστον μέχρι το αποτέλεσμα του εργαστηρίου | ΝΑΙ | ΝΑΙ |
| Μητέρα με συμπτώματα λοίμωξης του αναπνευστικού (πυρετός, βήχας, εκκρίσεις) με θετικό SARS-CoV-2 ή ύποπτο | ΝΑΙ ή έχει γίνει ήδη | Μόνο αν το μητρικό τεστ είναι θετικό | ΝΑΙ, σε ένα ειδικά αφιερωμένο τμήμα του τμήματος λεχωΐδων, ανάλογα με το αποτέλεσμα του εργαστηρίου | Το νεογνό απομονώνεται και διαχωρίζεται από τη μητέρα, τουλάχιστον μέχρι να βγουν τα αποτελέσματα του εργαστηρίου. Μπαίνει σε ειδικά απομονωμένο τμήμα της νεογνολογικής μονάδας (αν ασυμπτωματικό) ή της ΜΕΝΝ (αν έχει συμπτώματα του αναπνευστικού) | ΟΧΙ. Χρήση αντλημένου γάλακτος. Δεν συστήνετας παστερίωση | ΝΑΙ |
Βιβλιογραφικές παραπομπές
1. Davanzo R., Romagnoli C, Corsello G. Position Statement on Breastfeeding from the Italian Pediatric Societies. Italian Journal of pediatrics 2015 (41) 80: 1-3
2. Emergency response plan for the neonatal intensive care unit during epidemic of 2019 novel coronavirus. Zhongguo Dang Dai Er Ke Za Zhi. 2020 Feb;22(2):91-95.
3. Gagneur A, Dirson E, Audebert S, Vallet S, Quillien MC, Baron R, Laurent Y, Collet M, Sizun J, Oger E, Payan C [Vertical transmission of human coronavirus. Prospective pilot study]. Pathol Biol (Paris). 2007 Dec;55(10):525-30. Epub 2007 Sep 21.
4.https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/inpatient-obstetric-healthcare-guidance.html
5https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/specific-groups/pregnancy-guidancebreastfeeding.html
6.https://www.dailymail.co.uk/news/article-8038035/17-day-old-baby-girl-recovers-coronaviruswithout-medication.html
8. https://www.epicentro.iss.it/coronavirus/gravidanza-parto-allattamento
9. Li AM, Ng PC. Severe acute respiratory syndrome (SARS) in neonates and children. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2005 Nov;90(6):F461-5.
10. Qiao J. What are the risks of COVID-19 infection in pregnant women? The Lancet. doi:10.1016/s0140-6736(20)30365-2 7
11. Shek CC, Ng PC, Fung GP, Cheng FW, Chan PK, Peiris MJ, Lee KH, Wong SF, Cheung HM, Li AM, Hon EK, Yeung CK, Chow CB, Tam JS, Chiu MC, Fok TF. Infants born to mothers with severe acute respiratory syndrome. Pediatrics. 2003 Oct;112(4):e254.
12. Wang L et al. Working Committee on Perinatal and Neonatal Management for the Prevention and Control of the 2019 Novel Coronavirus Infection. Chinese expert consensus on the perinatal and neonatal management for the prevention and control of the 2019 novel coronavirus infection (First Edition). Ann Transl Med 2020: 8 (3); 47
13. Working Group for the Prevention and Control of Neonatal 2019-nCoV Infection in the Perinatal Period of the Editorial Committee of Chinese Journal of Contemporary Pediatrics. Perinatal and neonatal management plan for prevention and control of 2019 novel coronavirus infection (1st Edition)]. Zhongguo Dang Dai Er Ke Za Zhi. 2020 Feb;22(2):87-90. Chinese.
14. Zhu H, Wang L, Fang C, et al. Clinical analysis of 10 neonates born to mothers with 2019-nCoV pneumonia. Transl pediatr 2020; 9 (1): 51-60